从医保控费到规范抗生素使用，30多年来，信息化是各级主管部门规范和引导医院管理、诊疗和服务的一把戒尺，也是如今各级医院改善医疗行为、探路高质量发展的一张王牌。随着信息化在医院的能量越来越强大，信息化的约束范围越来越清晰，信息化的使用规则也在发生变化，信息化主管领导和直接负责人压力越来越大。 

知南课堂发起人、云南省计算机学会数字医疗专业委员会主任委员路健主持并发言，他说，“知南课堂有1200名学员，大家来自不同地区不同级别的医院，每个人都勤奋好学、追求上进，都是推动所在医院信息化建设的一把好手。在信息科工作多年，我们有一个共同特征——务实，很多人就像老黄牛一样任劳任怨，日复一日‘低头拉车’。医院发展一日千里，信息技术日新月异，一味地‘低头拉车’很容易偏离轨道。因此，知南课堂呼吁大家必须学会‘抬头看路’，找准方向再发力。” 

知南课堂2022学年第四期培训主题为“医院信息化标准与技术”，HC3i数字医疗网总经理张秀丽共同主持会议。

第四期：医院信息化标准和技术

《医院信息平台应用功能指引》解读

国家卫生健康委统计信息中心信息技术处处长 徐向东

在医院高质量发展的背景下，医院正在从规模扩展向提质量增效转型，不断强化体系创新、模式创新、管理创新，通过信息化引领公立医院高质量发展新趋势。

为此，国家卫健委出台了一系列文件引导医院信息化体系建设，促进和规范二级及以上的医院信息化，包括：医院信息平台应用功能指引（2016）、医院信息化建设应用技术指引2017年版（试行）、全国医院信息化建设标准与规范（试行）2018。并通过国家医疗健康信息医院信息互联互通标准化成熟度测评、电子病历系统应用水平分级评价、医院智慧医疗、智慧服务、智慧管理分级评估，推动和引导医院规范信息化建设。

医院信息平台应用功能指引在编写前梳理了医院信息化发展的重要阶段：以财务收费为起步点，经历了以临床和患者服务为核心的流程优化建设阶段，到以数据为关键要素的互联互通时代，随着信息化的参与主体日趋复杂，数据分析的专业性不断增加。

编写时主要遵循规范建设、深化应用、惠民便民、提升服务、强化标准、注重安全、加强协同、推动医改的原则，整个功能框架分为9章，分别对122个功能点进行描述界定和设计指导，帮助医院信息化工作者了解功能设计、场景描述、流程设计等，尤其对于一些二级医院梳理功能困难，这部教材可以帮助他们入门。

软件是一种虚拟产品，必须嵌入生产关系、改变用户行为，才能够变得有用，这个嵌入的过程是高度复杂的、难以预测的。在实际工作中遇到很多问题是业务设计的问题，不是技术。医院信息化功能点不能代表业务流程，必须要重视业务流程梳理，好的业务设计才能让信息化实施风险更加可控。

信息化手段在医疗质量管理中的运用

云南省第三人民医院院长 侯建红

云南省第三医院是一家集医疗、教学、科研于一体的三级甲等综合医院，同时也是包括国家级住院医师规范化培训基地、国家级临床药师培训基地在内的七个培训基地，承担着规范培养医药人才的重要任务。

病案是疾病诊治的原始记录，用于科研、教学，是一项基础性工作，是临床医师的基本专业素质和能力。同时，病案是医疗质量的综合体现，是医疗鉴定、医疗损害赔偿的重要证据。近年来，随着医疗制度改革和医疗质量评价的不断发展、完善，病案首页发挥着越来越重要的作用。其中，国家三级公立医院绩效考核有9个指标直接从病案首页抓取；医保支付方式的改革，DRG、DIP的实施，医保监管也是从病案首页提取相关数据。总的来说，病案质量是医疗质量、医疗评价、医保付费、医疗纠纷证据和医院高质量发展的最直接体现，加强病案质量管理是提升医疗质量管理水平的重要抓手。

为此，今天的临床医生面临更加复杂的形势，不仅要诊疗能力过硬，认真、及时书写病案，还要学会编码，填报病案首页，这给临床医师带来了更高的要求。这样，一方面需要临床医师加强编码及病案首页填写的培训，采用高科技手段辅助临床医师决策，避免编码不准确、病案填报不及时等问题。另一方面，由于病案首页是患者住院信息的高度总结、浓缩，一份好的病案首页来源于一份好的病案，起到了支撑作用。这就要求临床医师要重视病案质量的全流程管理，功夫花在平时，加强病案内涵质量的提升。

传统的病案管理，病案科、医务部采取人工抽查的方式进行质控，耗时费力，花费了巨大的人力成本；同时，检查标准不统一，主观性较强，大多形式质控，内涵质控不足；更重要的是反馈机制滞后，缺乏实时沟通，属于事后监管，起到的作用甚微。为此，创新管理方式，采用信息化手段进行病案质量管理与控制就显得十分重要。

采用信息化手段，从患者入院，诊治到出院进行全过程的实时监控、职能分析、实施提醒。信息系统从次日凌晨开始质控，8点结束，病案缺陷内容及改进措施通过钉钉消息及时推到质控员和管床医生的手机上，临床医师立即进行修改、补充。通过信息化手段，我们做到了病案质控的全流程、全覆盖、事前质控，确保病案真实、准确、及时。

信息化病案质控系统上线以来，我院病案质量取得了明显进步，病案平均分、甲级病案率都有了较大的提高。更重要的是，借助病案质控系统可以把规范医疗行为、提升医疗质量的要求贯穿于医生诊疗的全过程，提升了临床医师的规范性、积极性，让规范的坚持变成一种习惯，有效保证医疗质量、安全的稳步提升。

电子病历评级经验分享

西安交大一附院网络信息部副部长 卫荣 

电子病历系统应用水平分级评价标准是“三位一体”智慧医院建设标准框架的重要基础，电子病历应用评价结果直接影响到三级医院绩效考核、三级医院等级评审的结果。

我院自2019年启动电子病历五级申报工作，经过一系列的调研改造和持续优化实施，在2021年7月通过2020年度国家5级评审。

评审过程中，高效的组织形式至关重要。我院成立评审专班，由院领导挂帅，信息、医务牵头、临床、医疗、护理、药学、医技等高度参与，软件厂商辅助，建立分工责任明确、共同协作的工作模式。

开展深层次标准学习也是关键的一步。

充分理解电子病历评级的具体要求，寻找医院现实与要求的差异，以问题为导向逐项梳理建设内容，逐一厘清建设目标后将任务分解到各相关责任方。例如：过去医院门诊病历书写率低，但评级要求：应用范围达到80%以上；门诊病历记录中主诉、辅助检查、病史等描述性记录字符数>50。为达成目标，医院将门诊电子病历书写率纳入科室目标考核，每周通报科室、个人门诊病历完成情况，系统自动带入医嘱、既往史、字数提醒。在强有力的推动下，门诊电子病历书写率顺利提升到86%以上。

电子病历应用评级工作是一次以评促建，以评促用的信息化建设机遇，不仅可以为医院精细化管理提供更高的技术基础，为医院未来的精细化管理实践铺底，还有助于提升信息部门在院内的影响力与认同感。

医院智慧服务分级评估建设经验分享

江苏省人民医院信息处处长 王忠民

国家卫生健康委《医院智慧服务分级评估标准体系》指出：智慧服务的内涵是医院针对患者的医疗服务需要，应用信息技术改善患者就医体验，加强患者信息互联共享，提升医疗服务智慧化水平的新时代服务模式。智慧服务对医院应用信息化为患者提供智慧服务的功能和患者感受到的效果两个方面进行评估，分为0级至5级。

江苏省人民医院从2016年还在旧办公楼时就开始患者流程梳理，待2017年搬到新大楼患者流程已经得到优化。经过2019年从启动、调研、差异分析、系统改造和推广的多部门共同努力，2020年顺利通过智慧服务评价。

我院已经通过2020年度医院智慧服务分级评估3级，智慧服务评级要求比较高，评价范围包括：诊前、诊中、诊后、全程服务和基础安全等。智慧服务覆盖整体的业务流程，从患者诊前的建卡绑卡、分诊导诊、预约挂号、门诊流调、排队叫号，到诊中的医嘱缴费、医技预约，最后到诊后的报告单查询、随访调查。

疫情期间，我院开发了很多创新应用帮助改善患者就医体验，比如：上线门诊智能闸机、住院闸机，上线登记码的实现全流程精准管控。

总体来说，参与智慧服务评价的关键就是：解读指南是基础、项目管理是保障、部门联动是核心、领导重视是关键。

互联互通成熟度测评实战要点

昆明市儿童医院信息中心主任 丁剑

互联互通测评的目的是实现统一行业标准、提升信息化水平、惠民便民顺应发展潮流。2020年互联互通评测标准修订，新版评测标准对于四级甲等及以上的测评提出更高的要求，如联通系统的数量比以前多，整体要求更高。定量测试改变，取消第三方实验室测评，增加专家组定量测评，抽测数据量比以前多20%等。升级后的评审标准更客观，可操作性更强。

申请测评应通过自评估了解本单位信息化建设基本情况，慎重选择申请等级因为专家可直接评定降级。迎接评测需要信息中心、临床科室、医务处、护理部配合完成。信息中心发掘整改问题，临床完善数据来源，医务、护理制定业务流程。数据的真实性至关重要。

数据安全是一项重要的评价指标，评测对于医院的数据脱敏配置管理、具有数据完整性（数据故障恢复）措施、有数据痕迹修改和访问控制功能、提供对电子病历进行患者匿名化处理等都有具体要求。其中，数据脱敏配置管理是四级甲等的必选项。

对于“数据”的管理能力将一直影响医院的核心竞争力。在疫情的催化下，基于“医疗数据”的应用与升级推动医院向前发展，但过热也会导致无用的建设。医院信息化建设需要保持理性，合理规划，才能实现医疗信息化细水长流。

知南生活窗

最近业务广泛讨论医信人的“技术空心化”，现状和问题无需多言，改变只有靠自己行动。

在近两年的持续学习中，知南学员的学习氛围、学习方法都在优化提升，科学高效的学习方式，积极主动的分享习惯，让知南学员的学习质量和学习效果都大幅提升。